Overeenkomst gebruik geneesmiddelen ToestemmingDe hieronder vermelde ouder/verzorger geeft met dit formulier toestemming om zijn/haar hieronder genoemde kind, tijdens het verblijf bij Kinderdagverblijf Kiddies het hierna aangegeven geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift -zie etiket van de verpakking-, dan wel op verzoek van de ouders (bij zelfzorgmedicatie) LET OP: HET MEDICIJN WORDT PAS TOEGEDIEND WANNEER DEZE THUIS AL VERSTREKT IS GEWEEST!Naam ouder/verzorger Naam kind Geneesmiddel Vul hier de naam van het geneesmiddel/zelfzorgmiddel in.Reden toedieningVul hier in waarvoor het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dientMedicatie op voorschrift van* Behandelend arts Apotheek Ouder/verzorger Kruis aan op wiens voorschrift het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt" en vul hieronder de naam en het telefoonnummer in van de betreffende arts/apotheek/ouder/verzorger.Naam verstrekker medicatie Vul hier de naam in van degene die de medicatie heeft voorgeschrevenTelefoon verstrekker medicatieVul hier het telefoonnummer in van de verstrekker van de medicatieToedienen geneesmiddel/zelfzorgmiddelDatum DD dash MM dash JJJJ Einddatum DD dash MM dash JJJJ Vul in tot en met welke datum het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt.Dosering Vul in welke dosering toegediend moet te worden.Tijdstip toediening 's ochtends 08.00 uur 09.00 uur 10.00 uur 11.00 uur 12.00 uur Tijdstip toediening 's middags 13.00 uur 14.00 uur 15.00 uur 16.00 uur 17.00 uur Bijzondere aanwijzingen Bijvoorbeeld ...uur voor/na de maaltijd, niet met melkproducten.Wijze van toediening Mond Oog Neus Oor Huid Anders Door wie Hier wordt ingevuld door wie het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediendBewaren medicatie In de koelkast Waar dient het geneesmiddel/zelfzorgmiddel bewaard te wordenHoudbaarheidsdatum medicatie DD dash MM dash JJJJ Vul in tot en met welke datum het geneesmiddel/zelfzorgmiddel houdbaar isEvaluatiedatum DD dash MM dash JJJJ Vul hierin op welke datum de toediening van de medicatie wordt geëvalueerdContactpersoon Met welke contactpersoon (behandelend arts/apotheek) kan Kinderdagverblijf Kiddies zelf contact opnemen bij twijfel of onduidelijkheden.AansprakelijkheidKinderdagverblijf Kiddies is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel. Voor akkoordHandtekening ouder:Formulier printenNa het versturen van het formulier kunt u dit formulier als PDF printen. Neem een geprinte versie van het ingevulde formulier samen met de betreffende geneesmiddelen mee.NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
