Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

  • Toestemming

    De hieronder vermelde ouder/verzorger geeft met dit formulier toestemming om zijn/haar hieronder genoemde kind, tijdens het verblijf bij Kinderdagverblijf Kiddies het hierna aangegeven geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen.

    Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift -zie etiket van de verpakking-, dan wel op verzoek van de ouders (bij zelfzorgmedicatie)

    LET OP: HET MEDICIJN WORDT PAS TOEGEDIEND WANNEER DEZE THUIS AL VERSTREKT IS GEWEEST!
  • Vul hier de naam van het geneesmiddel/zelfzorgmiddel in.
  • Vul hier in waarvoor het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient
    Kruis aan op wiens voorschrift het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt" en vul hieronder de naam en het telefoonnummer in van de betreffende arts/apotheek/ouder/verzorger.
  • Vul hier de naam in van degene die de medicatie heeft voorgeschreven
  • Vul hier het telefoonnummer in van de verstrekker van de medicatie

  • Toedienen geneesmiddel/zelfzorgmiddel

  • DD dash MM dash JJJJ
  • DD dash MM dash JJJJ
    Vul in tot en met welke datum het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt.
  • Vul in welke dosering toegediend moet te worden.
  • Bijvoorbeeld ...uur voor/na de maaltijd, niet met melkproducten.
  • Hier wordt ingevuld door wie het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend
    Waar dient het geneesmiddel/zelfzorgmiddel bewaard te worden
  • DD dash MM dash JJJJ
    Vul in tot en met welke datum het geneesmiddel/zelfzorgmiddel houdbaar is
  • DD dash MM dash JJJJ
    Vul hierin op welke datum de toediening van de medicatie wordt geëvalueerd
  • Met welke contactpersoon (behandelend arts/apotheek) kan Kinderdagverblijf Kiddies zelf contact opnemen bij twijfel of onduidelijkheden.

  • Aansprakelijkheid

    Kinderdagverblijf Kiddies is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

  • Voor akkoord

    Handtekening ouder:

  • Formulier printen

    Na het versturen van het formulier kunt u dit formulier als PDF printen. Neem een geprinte versie van het ingevulde formulier samen met de betreffende geneesmiddelen mee.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.